Comment concevoir la prise en charge de la souffrance et de la douleur d’un blessé présentant un traumatisme vertébro-médullaire ?

 

Retentissement psychique précoce du traumatisme

 

La souffrance psychologique survient lorsque le patient se sent démuni face à cette situation nouvelle qu’il juge inacceptable. Cette souffrance touche diverses sphères de son psychisme : perturbation de l’image de soi avec sentiment d’étrangeté par rapport au corps et difficulté à supporter la visibilité du handicap, perte d’autonomie avec difficulté à accepter la dépendance physique, rupture de la dynamique de vie avec anéantissement des projets et des priorités, sentiment d’impuissance et de perte du contrôle de la vie et du corps. Le niveau de souffrance psychologique est dépendant et potentialisé par l’importance des complications somatiques liées au traumatisme, à la douleur physique et à l’équilibre psycho-social. 
Au cours des premiers jours post-traumatiques, le patient est fréquemment dans l’incapacité de mobiliser ses ressources psychiques constructives pour faire face et ne peut assimiler la situation ; c’est la phase de sidération. Certains comportements sont typiques de cette phase et sont des indicateurs de la détresse psychique : le déni, la colère, voire le vécu persécutif, la régression, le lâcher-prise et la symptomatologie anxio-dépressive. Un tableau confuso-délirant d’allure faussement psychotique peut apparaître à ce stade. 
La dépression est fréquente (60% des cas), précoce et importante chez les blessés vertébro-médullaires dès lors qu’il existe un vécu de perte : perte de la station verticale, de l’autonomie, de la sensibilité, de l’intégrité corporelle, du travail, de liens sociaux et de liens amicaux. La dépression est aussi associée à une souffrance narcissique car le patient ne se reconnaît plus et souffre de l’image qu’il renvoie aux autres. La dépression est favorisée par un faible niveau d’extraversion et par l’existence d’une psychopathologie antérieure. 
L’anxiété est fréquemment sous-évaluée par rapport à la dépression. Cette réaction provoque un sentiment de malaise, d’inquiétude, de doute, de crainte, de terreur ou d’appréhension avec des traductions physiques au travers du système nerveux autonome. L’anxiété est associée à l’incertitude quant à l’avenir physique et social, à la crainte des douleurs liées aux soins et à la peur du regard des autres sur le handicap. Elle dépend du niveau de l’atteinte physique et de l’âge du patient avec une prépondérance de l’anxiété chez les sujets jeunes. 
La vie émotionnelle correspondant à la façon subjective dont le patient ressent les évènements de sa vie, dépend du niveau de contrôle ressenti sur la situation. La qualité de la vie émotionnelle dépend de l’absence de syndrome dépressif, du maintien des relations sociales, de la qualité de la mobilité et du niveau d’indépendance. Elle est entravée par les responsabilités familiales, la difficulté de trouver un nouveau sens à la vie et de définir des priorités, l’incertitude quant à la capacité psychologique à faire face, les expériences passées négatives et le flou des objectifs soignants.

 

Retentissement douloureux précoce du traumatisme

 

Plus de 60% des blessés médullaires ont des douleurs après leur traumatisme. L’enquête Tetrafigap, réalisée en 1996 en France, Suisse et Belgique, concerne 1 668 patients et révèle que 74% d’entre eux sont douloureux, fréquemment (36%) ou occasionnellement (38%). La douleur est un symptôme aussi fréquent que les contractures (85%) et plus fréquent que la constipation (37%) ou les difficultés urinaires (56%). Elle est plus fréquente lorsque le déficit est incomplet, mais plus intense lorsque le déficit est complet. Les études individualisent rarement la période précoce : 96% des patients seraient douloureux lors de la première hospitalisation et pendant cinq semaines. La douleur prédomine à l’étage thoracique et aux membres. L’intensité douloureuse diminue au cours de la période précoce, mais tend à s’élever à son niveau initial après la première année, avec une prédominance de douleur à caractère neuropathique : un quart des patients douloureux à six semaines sont douloureux à un an. La forte prévalence de la douleur et ses relations avec la qualité de la réhabilitation et avec l’anxiété et la dépression impose sa prise en charge précoce, avec autant d’attention que les autres conséquences du traumatisme. Malgré l’abondante littérature concernant la fréquence de la symptomatologie douloureuse, 7% seulement des patients reçoivent des médicaments antalgiques adaptés. 
La lésion médullaire n’est pas seulement une interruption dans un circuit de transmission : la neuroplasticité induit, aux niveaux médullaire et cortical, de nombreuses modifications des processus d’intégration de la région lésée et des régions voisines, qui vont s’installer plus ou moins progressivement. On constate un bouleversement des fonctionnements et des réorganisations des systèmes moteurs et sensitifs impliquant la quasi-totalité du système nerveux central, incluant la moelle, le tronc cérébral, le thalamus et le cortex. Les mécanismes de cette plasticité sont complexes : la transmission GABA est altérée précocement alors que les transformations des fibres elles-mêmes sont plus tardives : dégénérescence ou régénération axonale, réorganisation sensitive… 
Les différents types de douleur spécifiques au traumatisme médullaire sont d’origine centrale et semblent varier avec l’évolution : jusqu’à 6 mois, les douleurs sont de caractère nociceptif ou musculo-squelettique (40%), neuropathique (36%) mais non viscéral. Elles sont sévères dans 21% des cas. Les patients présentant une douleur sous-lésionnelle ont les scores d’intensité douloureuse les plus élevés. Par ailleurs, les douleurs neuropathiques avec allodynie sont plus fréquentes lorsque la lésion est incomplète. 
 Les douleurs neurogènes sont des sensations de brûlures intenses (60%) prédominant au dos, aux fesses, aux organes génitaux et aux membres inférieurs, et peuvent être déclenchées par des stimulations à partir de territoires allodyniques. Le dépistage de la douleur notamment lors des soins dépend de la vigilance de l’ensemble des soignants qui doivent donc être correctement formés. La présence à l’électromyogramme précoce (entre 6 et 24 semaines) de potentiels spontanés est corrélée à la présence de douleur neurogène, dysesthésique. La douleur peut être centrale, radiculaire, segmentaire au niveau de la lésion, due à un entrapement nerveux ou à une déafférentation, ou sous-lésionnelle (apparaissant souvent plus tardivement). Les patients douloureux ayant un déficit complet ont des intensités plus élevées et leur douleur concerne une zone corporelle plus large. 
 Les douleurs myo-fasciales au niveau des bras et du cou, également de mécanisme central, sont présentes précocement après l’accident dans 76% des cas et concernent davantage les tétraplégiques. 
 La douleur nociceptive est plutôt ressentie au-dessus et au niveau de la lésion : elle est plus souvent due à une atteinte musculo-squelettique ou à une douleur postopératoire ou traumatique. 
L’apparition de la spasticité est souvent précoce : 8% le jour de l’admission et 15% entre le deuxième et le soixantième jour post-traumatique. Elle peut être fluctuante durant la journée (lésions cervicales) ou constante (lésions thoraciques). Elle diminue avec la mobilisation douce et répétée mais est majorée par les lésions de décubitus. Elle est souvent associée aux contractures. Les patients présentant un traumatisme crânien associé ont deux fois plus de risque de présenter des contractures. La prévention des contractures est très importante. 
L’évaluation de la douleur est indispensable. Dans les premières heures, les échelles d’auto-évaluation unidimensionnelles (les échelles verbales sont les mieux acceptées : ENS, EVS) peuvent être utilisées lorsque cela est possible. Mais la douleur des blessés médullaires est souvent multifocale : il est donc nécessaire d’individualiser chaque douleur par sa localisation, son type, son intensité et son évolution sous traitement.

 

RECOMMANDATIONS
 


1. L’établissement hospitalier de référence prenant en charge les blessés médullaires doit disposer d’une unité d’évaluation et de traitement de la douleur (UETD) au sein de laquelle psychologue et psychiatre font une analyse du retentissement psychique du traumatisme, dépistent une psychopathologie sous-jacente et contribuent au traitement de la souffrance et de la douleur (grade E).

 

2. L’annonce du handicap (grade E) est un moment essentiel de la prise en charge d’un patient présentant un traumatisme vertébro-médullaire. L’annonce doit être précoce et adaptée à chaque patient. Le bénéfice d’un effet structurant sur le patient s’oppose au risque d’une aggravation du traumatisme psychologique. L’annonce peut être totale ou fragmentée dans le temps en fonction du désir de savoir du patient et de ses capacités à mobiliser des ressources pour faire face. L’annonce consiste en la notification au patient d’une réalité médicale objective : la lésion de la moelle épinière et les limitations fonctionnelles connues en fonction du type et de la localisation de la lésion. Le patient doit être garanti d’une information continue dans le temps, à mesure que la réalité détaillée de ses handicaps, tout autant que de ses progrès, sera mise à jour. L’annonce ne doit pas gommer la perspective de progrès futurs et il est nécessaire de différencier dans le discours l’avenir proche, l’avenir prévisible et l’avenir lointain. L’annonce est le début d’une démarche de l’équipe soignante et les réactions du patient au décours de l’annonce doivent être analysées. Certaines attitudes constituent des mécanismes de défense classiques : évitement et passivité, fuite dans la rééducation, déni du diagnostic et désaveu avec remise en cause du savoir médical.

 

3. La prévention des douleurs (grade E) est une étape essentielle de la prise en charge des blessés médullaires. Elle repose sur l’absence de lésions du revêtement cutané aux points d’appui, la mobilisation douce et régulière des membres concernés par la lésion neurologique, la suppression des « épines irritatives » au niveau des lésions osseuses ou de leur traitement, la formation du personnel et l’évaluation régulière de la qualité des soins.

 

4. Traitement des douleurs (grade E) 
 Le traitement de la douleur nociceptive requiert le même traitement que la douleur post-opératoire. Les associations synergiques sont nécessaires (paracétamol, néfopam, anti-inflammatoires non-stéroïdiens, morphinique) même si une monothérapie est souhaitable à terme. L’utilisation d’une analgésie contrôlée par le patient (PCA par morphine iv) est recommandée. Le bloc paravertébral a été proposé comme alternative à l’analgésie péridurale pour traiter la douleur thoracique sus-lésionnelle chez le blessé médullaire (grade E). 
 Le traitement de la douleur neuropathique nécessite également des associations médicamenteuses. L’efficacité des produits a été évaluée en NNT (Number Needed to Treat, nombre de patients à traiter pour obtenir un patient soulagé à plus de 50 %). La morphine est le premier médicament recommandé avec les antidépresseurs tricycliques (amitryptiline, clomipramide). Ces produits ont un NNT plus faible que le tramadol (opioïde et sérotoninergique), la gabapentine (analogue structurel du GABA) et surtout les inhibiteurs de la recapture de la sérotonine. La kétamine n’est pas plus efficace que les morphiniques et ses effets secondaires limitent son utilisation dans le contexte du blessé vertébro-médullaire. 
 Le traitement de la spasticité fait d’abord appel au baclofène (analogue structurel du GABA) par voie orale. Une administration périmédullaire du baclofène a été proposée mais elle est peu applicable à la période aiguë. Les benzodiazépines (diazépam, clonazépam, clorazépate) potentialisent la transmission GABA-ergique et ont un effet antispastique, en particulier nocturne.

 

5. Equipe de soins 
La prise en charge de blessés médullaires impose une lourde charge de soins techniques dès la phase précoce, justifiant un personnel soignant en nombre adéquat, recevant une formation spécifique (éducation des patients, détermination des objectifs de gain d’autonomie, encadrement des échecs) et bénéficiant d’une attention particulière en raison du risque élevé d’épuisement professionnel.