Est-il possible de prévoir l’évolution cardiovasculaire et respiratoire des blessés présentant un traumatisme médullaire ?

 

Autonomisation du blessé vertébro-médullaire

 

Les complications respiratoires et les complications cardiovasculaires, en particulier la maladie thrombo-embolique, représentent respectivement la première et le deuxième cause de mortalité des patients présentant un traumatisme vertébro-médullaire. Les complications uro-néphrologiques sont la première cause de morbidité. La durée nécessaire de séjour du patient dans une unité de réanimation ne peut être définie a priori : deux semaines sont souvent citées comme une durée minimale. Une collaboration étroite entre les intervenants de l’unité d’hospitalisation aiguë et ceux du service de médecine physique et de rééducation est recommandée. L’éventuelle prolongation de séjour du blessé médullaire dans l’unité d’hospitalisation aiguë impose une adaptation de ses soins qui réalise une transition indispensable à son hospitalisation ultérieure.

 

RECOMMANDATIONS concernant l’autonomie respiratopire

 

1. Evaluation du handicap. La prise en charge de l’insuffisance respiratoire d’un blessé vertébro-médullaire doit être un souci constant, de la phase initiale (maintien d’une fonction vitale) à la sortie de l’hôpital (sevrage du ventilateur et/ou mise en place d’une ventilation au long cours). Le score ASIA n’apporte aucune information de nature respiratoire. Il est recommandé d’inclure dans le bilan initial une évaluation respiratoire minimale décrite dans les réponses à la question 3 (grade E). La mesure répétée de la capacité vitale et l’évolution gazométrique artérielle sont des compléments indispensables au suivi clinique des blessés médullaires.

 

2. Période postopératoire précoce. En période post-opératoire immédiate, l’aide au désencombrement est l’élément essentiel de la prise en charge. Dans le cas des atteintes cervicales hautes (C5 et au-dessus), s’ajoute le problème de l’autonomie ventilatoire. La trachéotomie doit alors être envisagée précocement (grade E). Une période de sept jours après un abord cervical antérieur est recommandée pour pratiquer une trachéotomie percutanée plutôt que chirurgicale. Une discussion avec le patient et ses proches sur la possibilité d’une dépendance ventilatoire définitive doit alors être engagée.

 

3. Période postopératoire tardive. Au cours de la période postopératoire tardive, il convient de distinguer trois situations : les lésions infracervicales, les lésions cervicales avec ventilation spontanée et les lésions cervicales avec absence de ventilation spontanée. 
 Les lésions infracervicales. Dans ce cas, le problème principal est l’encombrement trachéo-bronchique et ses conséquences. Une kinésithérapie de désencombrement intensive est probablement bénéfique (grade D) mais aucune recommandation ne peut être faite sur la technique ou le matériel de physiothérapie à employer (grade E). Il existe toutefois une sous-utilisation desmoyensdisponibles pour aiderau désencombrement, tels qu’ilssont décritspar la Conférencede consensus de la Société de kinésithérapie et réanimation en 1995. L’intérêt des gaines abdominales est uniquement théorique et une utilisation systématique ne peut être recommandéepouraméliorerla fonction ventilatoire. 
 Les lésions cervicales avec autonomie respiratoire. Dans ce cas, les problèmes sont le sevrage de la ventilation mécanique et la décanulation trachéale. La problématique du sevrage n’est pas fondamentalement différente de celle des autres pathologies respiratoires. Dans le cas des tétraplégiques, à moyen terme, l’atrophie musculaire va réduire la production de CO2 et secondairement les besoins ventilatoires (grade D). Attendre peut donc faciliter le sevrage de la ventilation (grade E). Une fois le sevrage du ventilateur obtenu, la décanulation se fait selon les principes généraux, avec une attention particulière attachée au bilan de la filière respiratoire. Il n’est pas recommandé de rechercher à toutes fins une décanulation précoce (grade E). 
 Les lésions cervicales avec paralysie ventilatoire centrale. Dans cette dernière situation, le problème est celui de la nature définitive ou non de la dépendance ventilatoire. Des données préliminaires, suggèrent que l’étude de la réponse électromyographique du diaphragme à la stimulation magnétique transcrânienne, peut-être utile pour prévoir l’autonomie respiratoire (grade E). En l’absence de récupération, le patient sera dépendant d’un ventilateur par trachéotomie. Les conséquences de la trachéotomie sur la phonation, la déglutition, et la nécessité des aspirations doivent être présentées aux patients. Les caractéristiques de sécurité et d’efficacité du ventilateur de domicile doivent être maîtrisées. La stimulation phrénique implantée peut permettre de séparer un patient tétraplégique de son ventilateur. Elle n’est indiquée que dans les lésions de niveau supérieur ou égal à C3.

 

RECOMMANDATIONS concernant l’autonomie cardiovasculaire

 

1. Hypotension artérielle. Au décours de la phase initiale de prise en charge, l’hypotension artérielle persiste chez le blessé médullaire. Il existe une relation directe entre le niveau lésionnel et l’ampleur de l’hypotension artérielle. Il est généralement recommandé de réduire la capacitance du patient par ailleurs « normovolémique », au cours des modifications de posture par des moyens mécaniques : bas de contention, sangle abdominale limitant le stockage déclive du sang dans le territoire splanchnique (grade E). Une approche pharmacologique de l’hypotension orthostatique liée à un traumatisme médullaire est parfois proposée par analogie avec les hypotensions orthostatiques non-traumatiques (grade E). Plus de soixante substances ont été administrées : la fludrocortisone, les amines sympathomimétiques (phénylpropanolamine, éphédrine) la somatostatine et ses analogues (octréotide), la caféïne, les agonistes des récepteurs à la vasopressine, les antagonistes de la dopamine et les alcaloïdes de l’ergot de seigle (dihydroergotamine). Plus récemment, le chlorhydrate de midodrine (Gutron®) a été utilisé en monothérapie chez des patients présentant une hypotension orthostatique liée à une lésion médullaire, résistant au traitement habituel. L’effet bénéfique des agonistes alpha-adrénergiques telle cette prodrogue, ne doit pas faire oublier l’augmentation de sensibilité des récepteurs adrénergiques post-synaptiques chez ces patients avec un risque d’hypertension artérielle de décubitus.

 

2. La bradycardie observée au repos chez les blessés médullaires et persistant souvent au cours des épisodes d’hypotension, témoigne de l’hypertonie vagale, démontrée par les analyses de la variabilité de fréquence cardiaque. L’évolution chronologique du risque de bradycardie est démontrée : majeur au 4e jour, il persiste pendant les deux premières semaines post-traumatiques et s’atténue pour observer un retour à la normale deux à six semaines après le traumatisme. La bradycardie est favorisée par les soins respiratoires chez les patients présentant une atteinte médullaire haute et une dépendance à l’égard de l’assistance ventilatoire et justifie une prémédication vagolytique lors de ces soins (grade E).

 

3. Dysautonomie secondaire. L’hyperréflexivité autonome représente un aspect particulier de dysautonomie médullaire survenant chez le patient atteint d’une lésion médullaire située au-dessus de T6. Elle se traduit par une élévation importante et brutale de la pression artérielle en réponse à une stimulation appliquée dans le territoire sous-lésionnel. La nature de la stimulation est variable : urologique (distension vésicale, stimulation de la zone urétrale par manœuvre endoscopique, infections urinaires, lithiases urinaires, dyssynergie vésico-sphinctérienne), ano-rectale (fissure anale, fécalome), génitale (éjaculation, accouchement) ou autres (escarres, fractures, abcès). Probablement au travers d’un arc réflexe spinal et d’une hypersensibilité des récepteurs adrénergiques dans les territoires « dénervés », la stimulation nociceptive provoque une vasoconstriction intense musculo-cutanée et une hypertension artérielle. L’incidence de cette hyperreflexivité autonome varie de 48 à 90 % des patients présentant une lésion médullaire complète ou incomplète, de niveau supérieur à T6. Elle peut apparaître à l’occasion d’un accouchement chez des femmes dont le niveau lésionnel est inférieur à T6. Les symptômes sont très variés : sueurs sus-lésionnelles, érythème cervico-thoracique, paresthésies, tremblements, sensation de soif intense, gène respiratoire, obstruction nasale, anxiété, nausées. L’augmentation de la pression artérielle peut être majeure : 250 à 300 mmHg pour la pression systolique et plus de 200 mmHg pour la pression diastolique. Cette hypertension s’accompagne de céphalées violentes, pulsatiles et rétro-orbitaires. Elle peut entraîner un accident vasculaire cérébral hémorragique et au travers du renforcement réflexe du frein vagal, une bradycardie voire un arrêt cardiaque. L’incidence diminue du fait de l’amélioration de prise en charge de ces patients, en particulier sur le plan urologique. La composante thérapeutique majeure du traitement est d’identifier et de traiter la stimulation nociceptive : vérification de la perméabilité d’une sonde vésicale, vérification de l’absence de rétention d’urines en cas de sondages intermittents, réduction de la stimulation ano-rectale. Le changement de posture peut contribuer au contrôle de l’hypertension artérielle (position proclive ou assise). Sur le plan pharmacologique, les inhibiteurs calciques de type dihydropyridine sont moins employés en raison de la sévérité de l’hypotension artérielle secondaire et les dérivés nitrés sont évités chez les patients qui utilisent le sildénafil. Le captopril (25 mg par voie sublinguale) est le plus souvent proposé pour traiter les manifestations hypertensives aiguës de la dysautonomie (grade E).

 

RECOMMANDATIONS concernant la prévention de la maladie thromboembolique

 

1. Epidémiologie de la maladie. Les blessés médullaires sont les traumatisés les plus exposés au risque de thrombose veineuse et d’embolie pulmonaire. La notion d’une apparition retardée de la thrombose veineuse à partir du 3e jour suivant le traumatisme ne repose que sur une seule étude ancienne. Le risque de maladie thrombo-embolique diminue avec le temps. La majorité des thromboses (79 à 90 %) survient au cours des trois premiers mois. La prévention médicamenteuse est interrompue entre le 3e et le 6e mois selon les éventuels facteurs de risque surajoutés et la possibilité d’une mobilisation volontaire des membres inférieurs..

 

2. Prévention de la maladie 
 Une prévention non-pharmacologique de la thrombose veineuse des membres inférieurs est recommandée dès l’hospitalisation du patient : hémodilution normovolémique, bas de contention, compression pneumatique intermittente des mollets ou de la plante des pieds. Cette prévention doit être poursuivie au cours des éventuelles interventions chirurgicales (grade E). 
 La prévention pharmacologique est nécessaire pour réduire le risque de maladie thrombo-embolique chez le blessé médullaire. Le traitement antivitamine-K n’est pas recommandé. Une héparine de bas poids moléculaire est plus efficace et entraîne moins de complication hémorragique que l’héparine non-fractionnée (grade D). Un début de traitement par héparine de bas poids moléculaire avant la 36e heure post-traumatique est recommandé en l’absence de syndrome hémorragique évolutif (grade D). L’association aux moyens de prévention non-pharmacologique est proposée au cours des deux premières semaines post-traumatiques (grade E). La posologie quotidienne de l’héparine de bas poids moléculaire n’est pas définie et pourrait justifier d’un monitorage de l’activité anti-Xa (grade E).

 

3. Diagnostic de la maladie. La valeur du diagnostic clinique de thrombose veineuse est faible chez le blessé médullaire. Le dosage des D-Dimères malgré une valeur prédictive négative de 100 % a peu de place à la phase aiguë dans un contexte traumatique. La valeur diagnostique de l’échographie-Doppler des veines des membres inférieurs reste discutée chez les blessés médullaires ; la phlébographie conventionnelle est encore l’examen de référence pour certains (grade D).

 

RECOMMANDATIONS concernant l’autonomie urinaire

 

Le sondage vésical à demeure et prolongé doit être évité chez les blessés médullaires. En cas de nécessité, la procédure de sondage est commune avec celle de la population générale. Le changement systématique de sonde vésicale est conseillé avec une périodicité dépendant du matériau utilisé. Aucune injection intravésicale d’antiseptique ou d’acidifiant n’a fait la preuve de son efficacité pour la prévention des infections urinaires (grade D). 
Le sondage vésical intermittent propre est recommandé le plus tôt possible au cours de l’hospitalisation du patient (grade E). La technique permet une réduction des bactériuries asymptomatiques, des infections urinaires basses et hautes et des complications génitales. La technique est d’abord pratiquée par le personnel soignant ; le soin s’accompagne d’une évaluation de la continence du blessé entre les sondages (6 à 8 par 24 heures en début de séjour). L’éducation du blessé médullaire à l’auto-sondage doit être précocement envisagée dans les limites du handicap.