Quelles sont les indications opératoires et les modalités d’intervention chez les blessés présentant un traumatisme médullaire possible ou avéré, isolé ou associé à d’autres lésions ?

 

Traitement chirurgical d’un traumatisme vertébro-médullaire

 

Schématiquement, deux situations chirurgicales se présentent du point de vue de l’anesthésiste-réanimateur : 
 Une intervention chirurgicale peu hémorragique, sur le rachis cervical inférieur, pour traiter une lésion fréquemment isolée, chez un patient en décubitus dorsal mais avec un abord des voies aériennes potentiellement difficile, un accès peropératoire limité à la prothèse respiratoire et une dysautonomie importante liée à la hauteur du traumatisme médullaire. 
 Une intervention chirurgicale sur le rachis thoraco-lombaire pour traiter une lésion rarement isolée, chez un patient en décubitus ventral avec un risque hémorragique peropératoire élevé et une dysautonomie limitée en cas de traumatisme médullaire inférieur à T6. 
Les modalités techniques précises des interventions chirurgicales ont été exclues des réponses à cette question car des controverses existent et que leur solution n’était pas un objectif de cette conférence d’experts. Quelles que soient ces modalités, la réanimation peropératoire a les mêmes objectifs généraux.

 

RECOMMANDATIONS

 

1. Objectifs opératoires chirurgicaux 
Chez un patient présentant un traumatisme vertébro-médullaire, les objectifs d’une intervention chirurgicale lorsqu’elle est indiquée, sont la réduction du déplacement des structures ostéo-articulaires, la décompression des éléments du canal spinal, l’obtention d’une hémostase régionale (permettant une prévention pharmacologique précoce de la maladie thrombo-embolique) et la stabilisation définitive des lésions osseuses (simplifiant la mobilisation immédiate du patient pour facilite les soins) (grade E).

 

2. Délai opératoire 
Aucune étude scientifique n’a mis en évidence une relation entre le délai de réalisation d’une intervention chirurgicale et un bénéfice pour le patient en termes de handicap neurologique. Le traitement orthopédique des lésions du rachis cervical à l’aide d’une traction dans l’axe est en revanche une urgence dans l’attente d’une intervention chirurgicale ou comme traitement définitif de certains types de lésions. 
La préservation de la fonction neurologique ne doit pas primer sur le risque vital. Le traitement chirurgical de la lésion vertébro-médullaire doit être précédé par le traitement des lésions engageant le pronostic vital au travers d’une hémorragie massive (thoracotomie ou laparotomie d’hémostase, embolisation d’une lésion vasculaire rétropéritonéale) ou d’une hypertension intracrânienne (évacuation d’un hématome intracrânien avec effet de masse). Certaines lésions ostéo-articulaires peuvent également nécessiter une intervention chirurgicale préalable (fractures ouvertes avec délabrement, fractures tibiale ou fémorale compliquant la mise en décubitus ventral). 
Un délai d’intervention bref (entre 6 et 8 heures après l’impact) est recommandable pour opérer les blessés présentant un traumatisme vertébro-médullaire responsable d’un déficit neurologique incomplet ou d’un déficit évolutif, caractérisé par une aggravation lors des examens répétés (grade E). 
Le traitement chirurgical peut être différé en cas de déficit neurologique complet associé à une forte probabilité de section médullaire (aspect du canal spinal, aspect radiologique). En cas d’indication opératoire, un délai maximal (48 heures) est recommandable pour opérer les blessés en raison du risque de déplacement secondaire ou d’aggravation extra- neurologique qui pourrait contre-indiquer une intervention chirurgicale (grade E).

 

3. Bilan préopératoire 
Le traitement chirurgical d’une lésion rachidienne, de première intention ou après une première séance opératoire, doit être précédé d’un bilan permettant de recueillir les éléments qualifiés de « prérequis » : 
 stabilité cardiovasculaire à la valeur de la pression artérielle optimale sans nécessité d’un remplissage vasculaire continu ou d’une élévation progressive de la posologie d’administration d’un vasopresseur ; 
 stabilité respiratoire en cas d’assistance ventilatoire préalable (index d’oxygénation évalué par le rapport PaO2/FIO2 > 200 avec une FIO2 < 60 % et une PEP <= 5 cmH2O) avec drainage des épanchements pleuraux ; 
 hémostase biologique normale et normothermie ; 
 absence d’hypertension intracrânienne en cas de traumatisme encéphalique associé ; un monitorage de la pression intracrânienne et éventuellement une mesure des vélocités cérébrales moyennes, sont recommandées en cours d’intervention selon les Recommandations pour la Pratique Clinique Anaes-Sfar sur la prise en charge des traumatismes crâniens graves.

 

4. Monitorage peropératoire (grade E). Quelles que soient la nature des lésions et les modalités du traitement chirurgical, la pose d’un cathéter artériel est justifiée par la nécessité d’une mesure continue de la pression artérielle pour atteindre l’objectif tensionnel en période opératoire en cas de traumatisme vertébro-médullaire, et par le besoin de prélèvements sanguins pour le monitorage biologique. Le sondage gastrique et le sondage vésical sont systématiques chez les blessés vertébro-médullaires. La mesure de la température est continue. Le monitorage biologique associe la mesure répétée de l’hémoglobine, l’étude de l’hémostase biologique (associée au recueil des impressions de l’opérateur), de la glycémie (le maintien de la normoglycémie peut justifier la perfusion intraveineuse d’insuline), des gaz du sang et de l’osmolalité sanguine.

 

5. Contrôle des voies aériennes (grade E). Les conditions de mise en place de la sonde d’intubation trachéale sont importantes à évaluer en cas de lésion du rachis cervical. Sachant que la mobilisation rachidienne sera impossible, elles dépendent de la morphologie du sujet, de l’existence d’une lésion maxillo-faciale, de l’amplitude de l’ouverture de bouche et de l’importance de l’hématome pharyngé (lecture du cliché de rachis de profil et de la scanographie). 
En cas d’insuffisance respiratoire aiguë, l’intubation orotrachéale est pratiquée sous anesthésie générale de type crash induction sans compression transcricoïdienne de l’œsophage (manœuvre de Sellick). La succinylcholine n’est utilisable sans risque qu’au cours des 24 premières heures suivant un traumatisme médullaire avec déficit moteur étendu. L’assistance d’un spécialiste chirurgical est nécessaire pendant la laryngoscopie pour maintenir la neutralité de l’axe rachidien. 
En l’absence d’insuffisance respiratoire aiguë et en particulier si la laryngoscopie paraît difficile (lésion du rachis cervical supérieur), l’intubation peut être réalisée grâce à une endoscopie pharyngo-laryngo-trachéale. Le maintien d’une ventilation spontanée efficace impose une simple sédation du patient, par exemple par le propofol à objectif de concentration, et la réalisation d’une anesthésie locale du tractus respiratoire. La voie orale utilisant une canule échancrée est préférable pour éviter la voie nasale (risque d’épistaxis, calibre de sonde insuffisant). L’utilisation d’une sonde armée n’est pas obligatoire. 
En cas d’intubation impossible chez un patient dont l’assistance ventilatoire est possible à l’aide d’un masque facial et dont l’état hémodynamique permet une anesthésie générale profonde, la mise en place d’un masque laryngé est possible pour faciliter l’intubation.

 

6. Retentissement hémodynamique 
La mobilisation du patient et en particulier le retournement constitue une épreuve hémodynamique pouvant entraîner un collapsus cardio-vasculaire, voire un arrêt cardiaque. Le retournement en fin d’intervention est plus risqué que l’installation initiale en raison des conséquences volémiques de l’acte opératoire et de la posture. 
L’administration prophylactique de fortes doses d’aprotinine en chirurgie orthopédique programmée diminue le saignement opératoire et la transfusion de produits homologues. L’utilisation d’aprotinine est possible au cours de la chirurgie du rachis traumatique mais aucune étude n’a été conduite pour en évaluer les bénéfices. La transfusion autologue par récupération peropératoire du sang épanché est adaptée à la chirurgie du rachis traumatique et permet de réduire de moitié les besoins de transfusion homologue en fonction du seuil transfusionnel proposé. Le monitorage clinique et biologique de l’hémostase et de la numération plaquettaire permet de guider le traitement substitutif par la transfusion de plasma frais et de concentrés plaquettaires. 
L’hémorragie se prolonge souvent au décours de l’intervention. Les dispositifs d’autotransfusion postopératoire du sang épanché peuvent remplacer les simples drains aspiratifs habituels. Néanmoins l’existence de brèches dure-mériennes peut être à l’origine d’une issue de liquide céphalo-rachidien dans les drainages du foyer opératoire rachidien. La retransfusion postopératoire du sang épanché pourrait ainsi être limitée. 
Les causes d’un arrêt cardiaque peropératoire sont nombreuses : outre l’état antérieur du blessé et la possibilité d’un traumatisme cardiaque fermé, l’hypovolémie, l’hypoxémie et une embolie gazeuse sont les plus souvent mises en cause. La prise en charge de l’arrêt cardiaque pose un problème spécifique lorsque le patient est en décubitus ventral. Le retournement s’impose, mais il peut être difficile et retardé en fonction du déroulement de l’intervention. Dans ce cas, le massage cardiaque externe par compression postéro-antérieure, en posant ces deux mains sur le thorax de part et d’autre de l’incision chirurgicale, a été proposé. De même, en cas de trouble du rythme ventriculaire grave, la réalisation d’un choc électrique externe est rendue difficile par la posture et l’installation. La pose systématique d’électrodes adhésives sur la face antérieure du thorax a été également proposée.