Quel est le bilan clinique et la stratégie d’imagerie chez un blessé suspect de traumatisme vertébro-médullaire admis à l’hôpital ?

Période hospitalière

Le traumatisme vertébro-médullaire se présente le plus fréquemment dans le cadre d’un monotraumatisme rachidien, parfois chez un blessé inconscient ou dans le cadre d’un polytraumatisme. L’hospitalisation peut se faire dans un établissement de proximité pour la pratique de soins urgents avant le transfert vers un établissement de référence ou directement dans l’établissement de référence.

RECOMMANDATIONS
 


1. Bilan de base 
Un bilan de base dans la structure hospitalière d’accueil des blessés graves est nécessaire pour dépister une défaillance cardiorespiratoire et rechercher une indication d’intervention en urgence avant le transport du patient dans le service d’imagerie et le transfert éventuel vers l’établissement hospitalier de référence (grade E). La radiographie du rachis cervical supérieur de profil (rayon horizontal) est fréquemment associée aux radiographies du thorax et du bassin et à l’échographie abdomino-pelvienne dans la structure d’accueil. Outre l’examen osseux, ce cliché permet une évaluation de l’état des parties molles pré-rachidiennes et la découverte de corps étrangers de la filière aéro-digestive. Les conditions de réalisation du cliché limitent sa valeur diagnostique pour les lésions vertébrales et son interprétation est sous la responsabilité du médecin en charge du patient (grade E).

2. Immobilisation du blessé 
Le port d’un collier cervical efficace et la mobilisation du patient en respectant l’alignement tête-cou-tronc sont obligatoires chez tous les blessés à risque de traumatisme vertébro-médullaire dans l’attente des examens susceptibles d’éliminer le diagnostic (grade D).

3. Evaluation neurologique 
La composante neurologique de l’examen clinique d’un blessé présentant un traumatisme vertébro-médullaire est obtenue en utilisant le score ASIA/IMSOP (figure hors texte) (grade D). Un examen conjoint par le médecin accueillant le blessé et le spécialiste chirurgical en charge des traumatismes vertébro-médullaires est souhaitable ; le résultat de cet examen doit être comparé à celui de l’équipe de prise en charge extra-hospitalière. Le score ASIA doit être obtenu dans la mesure du possible avant l’induction d’une anesthésie générale. La possibilité d’examiner un blessé sous anesthésie générale après dissipation spontanée de l’effet des médicaments ou utilisation d’antagonistes peut être envisagée mais la pertinence du score obtenu dans ces conditions ne peut être garantie.

4. Une imagerie du rachis cervical doit être obtenue chez tous les blessés sauf lorsque tous les critères suivants sont réunis (grade B) : 
 absence de douleur cervicale postérieure spontanée ou à la pression des apophyses épineuses de la base de l’occiput à la saillie de la première vertèbre thoracique ; 
 absence d’intoxication : un patient est considéré comme intoxiqué s’il existe un aveu de sa part ou de son entourage, un élément de diagnostic clinique ou un dosage biologique positif ; 
 absence d’altération de la conscience : une altération du niveau de conscience est définie en particulier par une échelle de coma (GCS) inférieure à 14, une désorientation temporo-spatiale, une amnésie antérograde ou rétrograde, une réponse retardée ou inappropriée aux stimulations externes ; 
 absence de syndrome déficitaire focal, subjectif ou objectif ; 
 absence de lésions douloureuses à distance du rachis : une douleur cervicale peut être méconnue par la coexistence d’une lésion extra-rachidienne douloureuse (fracture d’os long ou du bassin, lésions viscérales, délabrements et écrasements, brûlures). 
En présence d’un syndrome douloureux cervical isolé, l’imagerie du rachis cervical peut se limiter à un examen radiographique standard en connaissant les limites de visualisation des charnières occipito-cervicale et cervico-thoracique et en précisant que la découverte d’une lésion vertébrale impose la scanographie rachidienne.

5. La scanographie rachidienne est l’examen de référence, obligatoire (grade B) : 
 lorsque l’examen clinique ne permet pas d’éliminer une lésion vertébro-médullaire ; 
 lorsqu’il existe un haut risque de lésion rachidienne : traumatisme crânien, déficit neurologique attribuable à une lésion médullaire ou radiculaire, fractures multiples ; 
 chez le patient polytraumatisé.

6. La remnographie (IRM) vertébro-médullaire est indiquée en cas de : 
 lésion médullaire probable sans anomalie radiologique (SCIWORA, Spinal Cord Injury WithOut Radiological Abnormalities) : hernie discale, hématome extradural, contusion médullaire (grade D) ; 
 déficit neurologique avec cervicarthrose et/ou canal spinal étroit sans lésion osseuse de nature traumatique ; 
 traction des fractures-luxations du rachis cervical pour contrôler les réductions.

7. Un examen des vaisseaux du cou (scanographie avec injection de produit de contraste iodé) est recommandé lorsque le mécanisme du traumatisme ou la nature des lésions rachidiennes suggèrent la possibilité d’une lésion vasculaire, en particulier au niveau des artères vertébrales (grade E).

8. Les clichés dynamiques (radiographies du rachis cervical en flexion et extension forcées) doivent être réalisés sous contrôle médical et ne sont pas recommandés à la phase précoce de prise en charge d’un blessé (grade D).