Quelles sont les conditions optimales de prise en charge extrahospitalière des blessés suspects d’un traumatisme médullaire ?

 

Période extrahospitalière

 

Un retard au diagnostic de traumatisme du rachis cervical a été évoqué chez 24 % des 284 patients étudiés prospectivement entre 1999 et 2001 sur l’initiative de la SOFCOT. Toutefois, même s’il existait une méconnaissance de cette lésion particulière, l’amélioration des conditions de prise en charge des blessés avant l’hospitalisation avait réduit la fréquence des aggravations neurologiques en cours de transport à 3 % des blessés par comparaison avec un chiffre de 12 % en 1983. La prise en charge médicale extrahospitalière a une importance considérable car c’est le moment où le diagnostic est évoqué, l’évaluation du handicap et de son retentissement cardio-respiratoire est faite, l’orientation du blessé est déterminée, les conditions cardio-respiratoires souvent précaires sont améliorées. Le premier examen médical est parfois le seul examen neurologique utilisable.

 

RECOMMANDATIONS


1. Le diagnostic de traumatisme vertébro-médullaire doit être évoqué et recherché chez tout blessé grave au cours de la prise en charge extrahospitalière, en particulier au décours des accidents à cinétique élevée (éjection, chute d’une hauteur supérieure à 5 m, accident avec hyperextension ou hyperflexion du rachis). Chez un patient dont l’état de conscience ne permet pas l’interrogatoire, l’atteinte rachidienne doit être systématiquement suspectée et impose de prendre un ensemble de précautions visant à ne pas entraîner ou aggraver d’éventuelles lésions médullaires associées au contexte de traumatisme. La découverte d’une hypotension artérielle isolée, d’une bradycardie, d’un priapisme ou d’une béance anale sont des éléments très évocateurs.

2. Immobilisation du blessé. Tout patient présentant une suspicion d’atteinte rachidienne ou médullaire (quel que soit le niveau lésionnel clinique) doit bénéficier d’une immobilisation stricte du rachis pendant toute la durée de la prise en charge extrahospitalière. La mise en traction du rachis n’est pas recommandée. Certes, la traction axiale du rachis cervical ne modifie pas, voire élargit les dimensions du canal médullaire en cas d’éclatement corporéal ou de luxation articulaire. Néanmoins, sa réalisation doit être limitée à la période hospitalière et l’objectif extrahospitalier est d’abord un respect de l’axe rachidien au cours des mobilisations. En cas de nécessité, la position modifiée de Haines (figure hors texte) est une alternative à la position latérale de sécurité : dans cette position, la tête repose sur le bras déclive en abduction complète, évitant une flexion latérale du rachis cervical tandis que les deux membres inférieurs parallèles sont fléchis au niveau de la hanche et du genou (grade E). La combinaison d’un collier cervical rigide, adapté avec appui en trois points (mentonnier, occiput et sternal) et d’un matelas à dépression (« matelas coquille ») est recommandée pendant le transport du patient (grade D).

 

3. Evaluation neurologique. Sans prolonger la durée de la prise en charge extra-hospitalière, l’examen neurologique doit être complet et reproductible : outre la description de l’état de conscience (GCS, Glasgow Coma Scale), des pupilles, de la réflexivité ostéo-tendineuse et cutanée plantaire, il comporte un examen de la sensibilité et de la motricité en utilisant le principe du score ASIA/IMSOP (voir la fiche de recueil proposée à la question 4) : évaluation de la force musculaire au niveau de groupes de muscles caractéristiques, de la sensibilité tactile et douloureuse au niveau de « points sensitifs » caractéristiques, recherche d’une « épargne sacrée » par l’étude de la sensibilité anale et de la contraction du sphincter anal. L’horaire et les résultats de l’examen doivent être notés et transmis à l’équipe médicale hospitalière qui pourra juger d’une éventuelle aggravation de la lésion médullaire (grade D).

 

4. L’évaluation de la fonction respiratoire de ces blessés est impérative. Si l’atteinte médullaire cervicale haute est souvent à l’origine d’une détresse respiratoire précoce, les autres niveaux lésionnels peuvent s’accompagner d’une insuffisance respiratoire retardée au travers du déficit neurologique et des lésions associées. La présence d’une toux efficace, la capacité de pouvoir compter jusqu’à 10 sans reprendre son souffle, une ampliation thoracique correcte sont des éléments prédictifs d’une autonomie ventilatoire ultérieure qui doivent être notés dans le dossier extrahospitalier (grade E). 
Une mesure de la capacité vitale pourrait être réalisée chez certains blessés dès la période extra-hospitalière grâce au développement de spiromètres électroniques miniaturisés. L’évaluation de cette mesure associée à un bilan gazométrique sanguin en ventilation spontanée pourrait être un objectif de la prise en charge future des blessés vertébro-médullaires.

 

5. Le maintien d’une pression artérielle dite optimale selon les modalités décrites dans les réponses à la question 1 est recommandée dès la phase extrahospitalière (grade D). Si une assistance ventilatoire est nécessaire, l’intubation trachéale est réalisée par voie orale sous laryngoscopie directe après une induction anesthésique à séquence rapide telle que recommandée par la Conférence de consensus de la Sfar (1999). Le bénéfice de la succinylcholine est supérieur au risque lié aux fasciculations, puis au relachement musculaire (grade E). Lors d’une atteinte cervicale avérée ou très fortement suspectée, l’intubation trachéale est un geste à haut risque qui est rendu plus difficile par la nécessité d’une immobilisation stricte du rachis. La stabilisation manuelle en ligne, sans compression œsophagienne transcricoïdienne (manœuvre de Sellick) est recommandée (grade E). Les moyens pour pallier les difficultés de la laryngoscopie directe en période extra-hospitalière sont : la mobilisation du larynx sans compression (manœuvre BURP : déplacement du larynx vers l’arrière Backward, vers le haut Upward et vers la droite Rightward par un aide), mise en place d’une bougie en gomme dans la trachée pour guider la sonde sans visualisation de la glotte (grade E).

 

6. L’orientation d’un blessé présentant un traumatisme vertébro-médullaire suspecté ou avéré doit s’effectuer rapidement vers un établissement hospitalier de référence (grade D). L’établissement hospitalier de référence dispose en permanence des moyens en matériel et en personnel nécessaire au diagnostic et au traitement des lésions vertébrales et des lésions associées (unité de réanimation, équipe chirurgicale multidisciplinaire entraînée, plateau technique d’imagerie complet incluant la scanographie et si possible la remnographie (IRM). Le transport héliporté du blessé médullaire est possible si les conditions matérielles le permettent, pourvu que cette modalité de transport ne retarde pas l’hospitalisation. L’association au traumatisme médullaire de lésions hémorragiques sévères et non stabilisées par la prise en charge extra-hospitalière impose le traitement de ces dernières dans l’établissement accessible dans le plus court délai (établissement de proximité). Le transport secondaire du patient vers l’établissement de référence doit être prévu dès la prise en charge primaire par un accord entre le Samu et les correspondants médicaux des deux établissements.